지역보건의료 개혁의 정치 경제

머리말

- 지역은 우리시대의 화두이자 공동체가 직면한 주요한 도전이자 해결과제. 건강, 보건의료, 돌봄은 주민이 안심하고 일상을 살아갈 조건을 좌우하므로 지역문제의 중심을 차지한다.

- 지금까지의 한국보건의료의 기본 골격과 원리에 대한 회의를 가질 시점이다. 보건의료관련 제도를 만들고 체계를 구축하던 ‘나라 만들기’ 시기에 목표하였던 접근성, 형평성, 효율성 등을 성취하기 어려운 지역이 점차 늘어남, 국가 전체를 하나의 공간으로 보는 자원 배치 기준으로 지역문제를 해결 할 수 없는 기능 부전 상태가 늘어남,

- 과거와는 다른, 단절된 경로에 진입, 시장 경제를 근간으로 하는 사회에서 시장 축소 또는 시장 부재는 시장 외부에서 해결책을 구해야 하나 외부마저 잘 작동하지 않는다.

- 보건의료의 조건과 환경을 구성하는 인구, 경제, 정주 공간, 교통 등의 구조가 근본적으로 바뀌었는데도 대응 방향, 원리 방법들은 늦어지고, 변화에 대한 대응이 늦고 정확하지 않은 이유는 ‘지식’의 책임이다,

- 사회적 실천 대부분은 지식 의존적이고 이론 의존적이지만, 주로 미래의 문제를 다루는 보건의료는 특별히 지식 의존성이 크다. 그 중에서도 인구집단의 건강문제를 다루는 보건과 건강정책은 그 정도가 심하다,  지역보건의료의 과거, 현재, 미래가 모두 지식 의존적이라고  생각한다. 새로운 조건과 환경의 지역보건의료에 새로운 관점과 방법의 접근이 필요하다면 지식의 변화와 혁신이 그 계기와 동력이 될 수 있다.

- 지금까지의 지식에 세 가지 측면의 새로움을 더하고자 했다

첫째, 지역보건의료를 사람들의 삶, 그리고 사회 여러 영역과 통합적으로 보려 했다. 보건의료는 전적으로 사회적인 것일 뿐 아니라 전체로서의 인간 삶 또는 사회와 상호관계를 구성한다. 지역보건의료는 지역은 물론이고 국가차원에서도 경제문화정치 사회와 등과 분리되어 생각할 수 없는 개방체계이다,

둘째. 비판을 강조, 권위를 가진 이론, 지식들에 대한 의문 제기, 국가와 정부가 보건의료에 관심을 두는 이유?, 노인 돌봄 정책?

셋째, 문제 인식, 해결 추구 행동, 실천의 주체를 사람과 주민중심으로 이동해야 한다는 문제의식 포함,

- 좀 더 많은 논의와 논의를 함께 하자는 초대이며 지역보건의료에 대한 더 풍부한 사회적 지식이 생산 되면 좋겠다.

- 지역보건의료와 불평등, 그와 관련된 고통과 희망은 단지 지역이 아니라 한국사회전체를 새롭게 계기가 될 수 있다고 믿는다.          윤순현 과장, 031 955 0655,

1장 ‘지역보건의료’를 어떻게 이해 할 것인가?

우리사회가 공유하는 지역보건의료 관련 학술적인 지식·이론 기반 허약하므로 의사소통에 필요한 문법 우선 확립되어야 한다.

지역 소멸론이 지배적 담론인 한국사회에서 지역이 차지하는 권력이 계속 위축되어 온 데에는 보건의 지식과 실천은 책임이 없었는지? 근거중심 의학의 근거는 글로벌 국가 차원의 것이지 지역에서의 근거는 큰 관심사가 아니다.  맞는 일인가? 지식 권력의 불평등 관점에서 보면 지역보건의료가 당면한 지식과 실천 차원의 도전은 상당부분 국가 또는 글로벌 보건문제에서 비롯되었다.  존재론, 인식론, 인식론 우위상태, 신자유주의적 지식생산체계,   지역보건의료 당면 과제 해결에 새로운 접근이 필요하고 존재론적 전회가 필요,

1. 지금까지 지역보건의료

1) 지역의 의미

- community를 옮긴 말로서 지역, 지역사회의학, 지역사회보건, 지역사회간호, 이때는 지리적 공간을 공유하는 공동체라는 의미, 동 이나 리 정도의 마을 공동체,

- 비수도권, 비도시를 가리킴, 경제력 인구, 정치권력 등 모든 측면에서 권력관계를 포함한 정치적 개념이며, 정치와 경제를 비롯한 사회적 권력관계가 내장 된 수도권에 비해 취약하고 불리한 비수도권의 중소도시와 농촌,

- 지역불평등은 서울 수도, 대도시, 도시, 중앙 등과 비교하여 지역의 불리함, 그리고 그원인이 불평등한 관계 때문임을 나타내는 개념이다.

2) 지역보건의료란

- 비수도권 중소도시와 농어촌의 보건의료 문제와 과제를 가리키는 것,

- 1970년대 국가와 정부는 보건의료체계 정비, 농촌 및 도시 영세민 등의 의료균점을 위한 보건의료망의 확충과 보건의료체계 개발을 시도 함,

- 체계관점에서 보건의료 서비스를 파악, 체계의 경계와 구성요소(인력, 시설, 서비스 등)를 정의하고, 각 구성요소와 하부체계(예를 들면 민간, 공공)들의 상호관계를 통합적으로 파악하는 효과가 있다. 공간적으로 국가 또는 국토 전채를 대상으로 한 배치 등을 구상할 수 있다.

- 이때는 공공부문 중심이었음, 1976년 전국 대진료권과 소진료권으로 구분, 11개 시도별로 한 개의 중앙병원과 68개 소진료권 별로 거점 병원 지정, 30개 시도립 병원 증설?

- 이러한 국가 단위 계획은 지역보건의료의 국가화, 탈 지역화 현상을 초래하고, 2000년 전후 의료보험 관리를 통합 일원화(지역보험과 공무원교직원 보험)하면서 더욱 강화 되어 지역의 특수성 개입 여지 더욱 줄어듬, 보건의료가 지역에서 탈 정치화 되면서, 중앙정부의 기술적, 관료적, 경제적 합리성이 중심원리가 되어 보건의료 문제가 다루어짐,

- 지역의 응급의료 문제가 중앙정부로 해결 주체가 바뀌면서 국가 수준의 기술 행정 정책 문제로 바뀌는 현상이 나타남, 중앙정부의 계획과 개입은 주로 국가 수준에서 효율성 기준을 적용한 결과로 지역의 특성과는 분리된다.

- 지역보건의료의 국가화는 저항과 모순 없이 관철 되지 않는다 : 그 모순의 피해를 지역주민이 받고 있으나(아니면 예산이 허비되고 있으나) 해결되지 않고 있어 피해는 계속 되고 있다.

3) 지역보건의료의 구조와 압력

가. 거시 조건으로서의 자본주의 체제와 시장

현재 한국의 지역보건의료‘문제’는 자원의 상대적 부족과 접근성 저하, 그리고 보건의료 이용, 건강위험, 건강수준의 불평등으로 요약 된다. 필수의료, 보건의료의 질, 서비스 이용의 편의성 효율성, 등도 문제이나 부수적,

지역보건의료를 규정하는 핵심 문제 또는 현상은 건강과 보건의료 영역이 아닌 외부요인 또는 구조적 요인 (고령화, 인구감소, 낮은 소득수준과 좋은 일자리의 부족, 열악한 생활과 교육여건, 이동성 제한 등) 에서 비롯된 것. 그러나 지역보건의료를 둘러싼 논의와 실천에서 이런 사회적 요인은 기계적 형식적 고려를 벗어나지 못한다. 체계의 바깥에 대해 관찰하나 경계를 넘어 커뮤니케이션이 없다는 점에서 이들 사회적 요인은 보건의료체계에 속하지 않는다, 그러므로 거시조건인 체제에 실제로 속한 지역보건의료를 체제의 보편적 특성 속에서 이해하기 위해서는 체계의 범위를 확장해야 한다.

자본주의 체제의 시각에서 지역보건의료를 이해하는 것은 체제의 전체성이라는 관점을 적용한다는 것 예를 들어 지역별 소득 격차와 의료 이용의 불평등이 있다면 각 지역의 내재적 원인이라기보다 지역사이의 관계 때문에 나타나는 결과로 해석하는 것이 전체성의 존재론이자 인식방법이다. 지역 불평등, 정확하게는 비수도권의 위축과 쇠퇴는 한국자본주의 체계의 심층 구조의 경향 변화에서 연유한 관계적 현상이다.

성장거점 전략, 만들어지는 나라, 모든 것이 헐벗은 상태에서 산업화 진행, 산업의 섬, 단절된 공간, 영남 동해안에 집중된 성장거점 전략은 경제적 차원을 넘어선 헤게모니 프로젝트의 성격을 동반한 정치경제적인 것이다.

한국 자본주의의 축적 전략, 수도권 중심, 농축산, 섬유가죽, 음식료, 저기술 제조업, 도소매업 으로부터 전기전자, 수송기계, 화학제품, 조선, 자동차  인구 및 자본의 수도권 집중, 비수도권은 자원 공급, 소비 배후지 역할, 결과적으로 비수도권의 쇠퇴라는 모순 발생, 그 결과로 지역균형발전의 헤게모니 프로젝트가 필연적으로 대두 되었으나 아직 뚜렷한 경제적 효과 거두지 못한 체 정치적 담론으로 만 존재?

※ 헤게모니

- 한 집단이나 국가가 다른 집단위에 가지는 주도권 지배력으로 물리적 강제보다 사람들의 인식과 동의를 통해 영향력을 행사하는 상태

- 정치·경제·문화·언론·교육 등 다양한 분야에서 특정 가치관이나 이념이 당연한 것처럼 자리 잡는 현상

- 지배는 강제, 헤게모니는 동의, 권위와 권력

※ 헤게모니 프로젝트

- 사회정치에서 지배세력의 통합과 결속을 강화하려는 ‘헤게모니’를 실현하기 위한 전략적 프로제트,

나. 자본주의 시장구조에 조응하는 보건의료 체계

- 한국 자본주의가 지역보건의료의 거시적 조건이라면, 한국 보건의료체계 또는 보건의료체계는 지역보건의료 영역에서는 거시 또는 중간 수준의 조건에 해당한다. 경제 측면에서 한국의료는 거의 전적으로 시장원리를 따른다. 즉 자본주의 보건의료체제이다.

- 한국에서 의료는 상품으로 생산되고 거래를 통해 소비된다. 의료인 면허제도와 병원의 시설 기준 등 각종규제가 있다는 이유로 완전 시장이 아니라는 주장이 있기는 하다.

- 한국의 자본주의 보건의료체제는 현재 진행형, 점점 더 자본주의체계의 한 부분으로 성격 강화 --- 국민이 피해자.

- 우리나라 국민건강보험은 의료 이용 뿐 아니라 의료 생산의 토대 이자 틀이므로 한국 의료의 시장구조와 그 원리를 완화 하면서 또한 강화하는 이중적 구실을 하고 있음. 민간 공급자가 압도적으로 우세한 상황에서 환자를 대리하여 서비스를 구매하고, 가격을 매기고 질을 관리하며, 비용을 치른다. 그러나 대리인 구실을 제외하면, 다른 재화나 서비스 시장과 크게 다르지 않다. 경제적 접근성 향상하려는 제도, 제도 출범이후 의료이용 급증, 시장 빠른 속도로 성장,

- 인구가 줄어들어 의료시장이 축소되면 시장원리가 작동하지 않는다. 공공-민간 협력모델에서 전제하는 민간부문의 효율성도 어느 정도 이상 규모의 시장이 있어야 가능하다. 이런 지역에서 민간 병원을 유치하여 효율적으로 의료를 공급하겠다는 목표는 달성 할 수 없다.

- 한국 개발국가의 국가주도 경제성장과 헤게모니 프로젝트가 전국적 일원화 국민건강보험을 토대로 한 국가수준 보건의료체계 논의 배경에 있다. (당연한 것 아닌가?)

- 박배균, 한국이 국가 스케일에서 총량적 경제 성장과 수출 증진 추구했고, 헤게모니 프로젝트로 경제 민족주의와 조국 근대화 이데올로기를 동원했다. 공간 차원에서 국가적 스케일에서 하나의 단일하고 균등한 영토라는 심상공간이 만들어지며 행정조직과 체계는 전국적 표준화를 지향한다. 그러므로 의료보험과 보건의료체계는 국가화, 전국화, 탈지역화 될 수밖에 없었다.

- 의료보험을 통한 보건의료 공급 프로젝트가 의료화 경향으로 나타났다. 기술적 관료적으로 개인의료에 대한 관리라는 점에서 의료보험의 주류화는 당연히 의료화 경향을 나타냄, 이구 집단에 대한 성과는 장기적, 비가시적, 집합적이므로 쉽게 인식하고 느끼기 어렵다.

- 의료시장이 성장하면서 정치적 경제적 권력을 강화 한 것도 의료화를 촉진 하였다. 1990년 2조 1641억, 2006년 23조 2631억, 요양기관수 1980년 13,316개소 2006년 75,108 개소...

다. 지역 권력의 약화

- 시도와 시군구의 보건행정조직은 지역권력의 핵심에 도달 하지 못하였음, 지방정부의 보건의료관련 기술적 수준과 역량은 이런 권력지형의 현상적 결과물이다,

- 보건의료 권력이 지방에서 취약한 것은 건강과 보건의료가 지방정부의 책임이 아니기 때문이다. 지금 건강과 보건의료는 시도, 시군구의 정치적 책무성 또는 정당성과 무관한 것이 되어 있는 상태이다. 복지서비스에 대한 지방정부의 책무성과 비교할 수 없을 정도이다.

2. 새로운 관점의 지역보건의료

- 지금까지의 기술 관료적 또는 정책 합리성에 바탕을 둔 지역보건의료 논의에서 지역 보건의료의 근본 구조를 이해하고 문제 해결의 전망과 과제를 재구성

1) 관점의 전환 - ‘사람 중심’ 또는 ‘주민 중심’ 이라는 시각

- 시공간적 맥락과 분리된 실질적 내용을 구성하려는 시도가 아니라 역사적 정치적 구성물에 대한 비판으로서 우리가 의도적으로 또는 의식하지 않고n 받아들이는 전제 가치 규범 이데올로기, 습관 등을 해체하고 전복하기에 유리한 자리

· 건강과 보건의료에 대한 기존 이해 비판

· 국가 또는 중앙정부 중심에 대한 비판

· 민간부분 또는 경제 권력에 대한 관점 비판

· 전문가 중심성에 대한 비판

가. 건강과 보건의료 비판

- 건강과 보건의료 또한 여러 권력관계 속에 존재한다. 신체건강에 비해 정신 건강은 큰 관심을 갖지 못하고, 과학 기술에 의존할수록 더 큰 권위를 가진다. 젠더 불평등 구조가 큰 영향을 미친다. 이런 불평등한 권력관계를 이해하고 건강과 보건의료에 대한 기존 이해를 확장, 수정, 갱신 재구성 하려는 것

ｏ 국가화와 제도화 또는 ‘통치’ 대상으로서의 건강과 보건의료

- 현대 국가에서 건강과 보건의료 정책 결정에는 인구 집단 차원의 지표와 통계(평균수명, 영아사망과 모성사망, 심혈관계질환 사망률)가 필요하나 이 지표와 통계가 현실의 문제 또는 고통과 얼마나 긴밀하게 연관되어 있는지?

- 지표의 정확성도 문제이나 제도화 역사화에 따른 현실과의 분리가 더 큰 문제이다. 이 지표 이외의 상대적으로 지역의 고유한 보건의료 문제는 주변화 하며, 국가 지표 외의 동일문제의 다른 영역 건강, 보건의료도 주변화 한다. 표준화된 지표는 문제

ｏ 의료화

- 의료화가 진행되면서 건강을 더 좁게 이해하는 경향, 건강은 생의학적 관점의 질병여부로 판단되고, 질병은 다시 병리적 변화나 생화학적 이상으로 판단한다. 병리적 안녕, 안심, 삶의 질, 행복은 보건의료와 무관하게 보인다. 돌봄과 의료의 분리, 건강과 보건의 주변화, 국민 건강보험이 권력의 중심이 되면서 국가제도 외부에 존재하는 건강과 보건 즉 돌봄, 의사소통, 친밀성 등은 중요성이 줄거나 주변화 된다.

ｏ 경제화와 효율성

- 자본주의 체제와 시장 경제에 조응하여 건강과 보건의료는 흔히 경제로 인식된다. 질병과 건강은 점점 더 노동, 직업, 기능, 자본의 시각에서 해석되고 실천된다,

- 건강과 보건의료의 경제화는 체계또는 체제가 지향하는 기본원리인, 정책, 사업, 실천에서 효율성이라는 가치와 목표로 나타나고 건강과 보건의료가 지향하는 가치와 충돌한다,

- 효율성 논리로는 인구가 적은 지역에 병원이나 응급의료 센터를 두기 어렵고 가정에서의 돌봄과 탈시설은 제도 내 비용을 줄이면서 비공식 돌봄에 부담을 전가하는 시도 이상이 되기 어렵다.

나. 국가 또는 중앙정부 중심에 대한 비판

- 국가 권력이 관심을 두는 것은 일차적으로 안정된 통치이므로 국가와 중앙 정부에 치우친 (효율성이 주요 가치이므로), 가치 목표, 정책, 대응방법, 평가 등을 그대로 소용하기 어렵다.

- 문제의 크기나 심각성이 국가화해야  비로소 ‘국가권력’이 관심을 가진다.

- 중앙정부가 관심을 응급의료체계 구축은 일차적으로 국가 수준의 자원 배치에 촛점이 있고 국가의 자원배치 기준을 벗어나는 지역의 응급의료 문제와 자원 배치는 주변화 한다.

- 지역 권력을 강화하는 의미의 분권이나 지방화가 국가와 중앙정부의 관점을 내포하고 있다. ‘신자유주의적 분권화’가 중앙정부의 책임을 지역으로 전가하고 지역의 책무성을 강조하는 전략이라는 점은 잘 알려져 있다.

다. 경제권력에 대한 비판

- 경제가 사회적 토대에서 빠져나와 스스로 절대 권력이 되었다. 경제권력의 힘이 그대로 유지되면 지역보건의료 상황은 나아질 수 없다, 몇 개 공공병원을 짓거나 예산지원도 미봉책에 그칠 것이다. 지역보건의료 문제는 지금의 국가 체계 또는 사회경제 체제 와 모순관계를 이룬다,

라. 전문가 권력에 대한 비판

- 건강과 질병, 이에 대한 대응을 생의학적 기준 뿐만 아니라 사회문제, 보건 또는 정책전문가의 시각도 절대적 기준으로 받아들이지 않는다. 모든 개인을 스스로 삶의 의미를 성취할려는 정치적 주체로 인정하고, 지루하고 비효율적인 민주주의와 민주적 참여를 옹호한다.

3. 지역보건의료의 조건- 지역의 의미와 상황,

지역보건의료의 결정적 환경은 고령화, 인구감소, 경제적 불평등의 심화

1) 한국 자본주의 축적체제와 지역 불평등

- 한국 자본주의는 수입대체와 소비재, 중화학 고업과 수출을 거쳐 2000년대 이후 지식산업 등 신성장동력을 통한 경제성장 전략을 추구

- 성장동력 담론 1998년 경제위기, IMF 구체금융 시대 정보, 생명, 나노기술, 환경기술, 문화기술 등 지식정보화 시대의 고부가가치 기술을 신성장동력 육성으로 제시,

-  산업의 섬 전략을 기초로 한 축적 체제가 지식 정보서비스 산업등을 중심으로 한 축적 체제로 변화 한 것, 수도권이 비수도권에 절대적으로 유리,

-  장상환 한국은 1980년대 이후 케인즈 주의적인 복지국가를 거치지 않고 신자유주의 적인 슈페터 주의적인 근로국가로 이행하기 시작했고 외환위기 극복과정에서 “규제완화, 기업 및 금융고조 조정, 노동시장의 유연화, 자본시장 자유화 등 신자유주의 축적체제를 확립했다.

- 결과적으로 지역 불평등은 심화 하지만 도덕적 정치적 당위로 이에 대항하는 지역 균형 발전 프로젝트는 신 자유주의적 축적 체제에서 점점 더 불안정해지는 중이다.

- 지역균형 담론이 토건적 개발주의 세력에 포획되어 왜곡되는 부작용 초래 한 것도 지역균형 프로젝트가 권력을 키우지 못하는 중요한 이유 이다.

- 개발국가의 헤게모니 프로젝트가 지역과 불평등을 은폐하는 구실을 하고 있다. 명의, 첨단의료등 수도권의 상징권력과 일일생활 권이니 당일 진료니 하는 헤게모니가 진료권을 전국화 하는데 기여한다.

- 축적 체제는 세 가지 이상의 메카니즘을 통해 지역 불평등을 생산하고 재생산 한다.

ｏ 착취

생산 부문의 저임금을 유지하기 위해 저곡가 정책 등 농산물 가격 억제 정책을 폈고, 농촌 경제는 궁핍화와 빈곤화를 면하지 목하였다. 지식기반 경제가 강조되는 축적 체제에서  인력이 수도권으로 집중되면서 공급과잉을 초래하는데 이는 저임금과 노동체제의 착취구조를 유지하는데 중요 역할을 하였다.

ｏ 사회적 폐쇄

배제 메카니즘 작동, 농업 생산은 공업화 산업화 전략에 종속적 역할로서 자본축적의 기회를 갖지 못하였음, 제조업에서 자본축적이 일어났지만 이는 공간적으로 수도권 중심으로 전개 되었다. 두 번째 배제는 교육과 학력, 서울 과 지방대생의 임금 차이, 수능점수차이? 교육과 교육성과의 지역불평등은 여러 불평등의 결과 이거나 교차성의 산물이므로 학력과 교육성과를 기준으로 삼는 한 비수도권은 체계적으로 배제 된다. 세 번째는 의사결정과정에서의 비수도권 배제,

ｏ 주장과 요구 - 압력의 크기

수도권의 사회정치경제 권력이 지방을 압도

2) 역사적 축적물로서의 지역 간 형평성과 균형,

한국에서 지역간 균형, 형평, 균등은 오랜 기간 경험하고 축적한 역사적 과제이다.

그러나 개발국가 시기 이러한 역사적 경험은 자본주의 축적체제의 모순이 드러나면서 전국을 하나의 국가로 묶으려는 헤게모니 프로젝트와 결합한다. 박배근의 설명,

우리나라 지역균형정책은 발전주의 국가의 공간 프로젝트와 공간 전략이 지닌 내적모순으로 인해 지역주의 정치가 등장하고 국가 지배 엘리트에 대한 저항이 거세지면서 이러한 정치적 위기에 대응하기 위한 일종의 헤게모니 프로젝트로 도입되기 시작하였다,

3) 인구변화와의 교차성

- 고령화, 인구감소 등 인구구조 변화도 지역간 불평등을 심화하는 쪽으로 작용한다.

- 지역보건의료와 직접관련이 있는 변화 중 가장 가능성이 큰 것?은 지역 정치 경제의 장이 이동하는 것인데, 전통적으로 지역경제와 산업개발 등이 초점이었으나 마땅한 대안을 찾기 어려워 한계에 봉착한 개발과 주민의 복지 필요와 요구가 결합하면서, 지역정치경제의 중심이 넓은 의미의 복지로 옮겨 갈 가능성이 커졌다. 국가의 책무성, 유능함, 정당성을 묻는 지역의 통치 구조가 경제에서 사회로 전환한다는 뜻

- 지역인구구조의 변화는 젠더 불평등과 교차할 가능성이 크다. 여성노인 인구 권력이 더 강화될 것

- 국가화, 광역화, 보험화한 보건의료체계 때문에 보건의료와 지역 정치경제와의 관련성이 쉽게 드러나지 않으나 보건의료 이용과 공급이 지역정치계에서 점점 더 큰 비중을 차지할 것,

- 경제와 재정이 취약한 지역은 공공부문중심으로 사회를 추진할 때 중앙정부에 의존도를 높이는 쪽으로 작동하고, 중앙정부의 권력을 더 강화하는 결과를 초래 할 수도 있다.

- 분권화를 지향하는 지역보건의료는 적극적인 재정분권화와 결합해야 한다. 건강과 보건의료 재정 측면에서는 전국수준에서 통합된 재정(보건예산, 의료급여와 건강보험 재정 등)에 같은 원리를 적용할 수 있는지, 어떤 수준과 방식으로 분권화할지 검토하여야 한다.

4) 정책, 사업, 사회적 실천- 통치, 정치, 또는 정책

- 지역보건의료가 정책, 사업, 재정 등으로 실현 되는 데는 정치경제적 조건, 특히 통치성과 통치 기술로서 지역 보건의료가 어떻게 이해되고 수용되는지가 큰 영향을 미친다.

- 한국사회, 특히 비수도권지역에서는 건강과 보건의료, (생명연장, 건강수준향상, 질병예방과 치료)들은 개인의 편익, 욕망, 가치에 머물러 있으며, 국가와 정부의 책무성은 개인의 주변부에서 모호한 긴장관계를 형성하고 있다.  이것은 권력관계이며, 역사적으로 형성 축적된 것이다.

- 많은 지역의 주민들은 시군구 정부가 분만이 가능한 산부인과를 운영해야한다고 요구하지 않으며, 정부의 어떤 역할을 할 것을 기대하지 않는 민원을 내고 불만을 들어 낼 수 있지만, 국가와 정부의 책무성에 속하지 않는 잔여적인 것이다.

※ 잔여적 복지, 시장, 가족의 책임을 우선시하고 정부개입을  제한적으로 보는 관점,

잔여적이다는 전체에서 핵심 본질을 배제하고 남은 부분만을 중심으로 보거나 필요할 때만 최소한의 개입을 하는 태도,

- 보건의료에서 국가와 정부의 개입은 관료 기술적(지역 통합 돌봄, 건강증진사업, 만성병 관리 사업)이거나 통치 차원( 분만 취약지 지원 사업, 지역의사 양성정책)에 머문다. 이 둘은 분리되기도 하지만 결합하기도 한다.

- 후자에서 분만 취약지의 지역보건 의료 문제에 대응하는 방식으로 일부 국가 재정을 지원하는 전략을 택하였는데 국가와 중앙정부가 완전히 책임을 회피하는 것이 아니라는 ‘상징정치’라고 할 수 있다. 치매와 돌봄 부담이라는 지역의 개별적이고 구체적인 문제가 치매국가 책임제를 실시하겠다는 통치로 해소 되는 식이다.

- 지역보건의료가 통치 대상이 될 때 통치적 개입의 수준과 방법은 국가 중앙정부의 책임 경계가 어디에 설정되는 지에 따라 결정된다. 피치자의 요구에 의해 국가와 정부가 책임져야 한다고 규정되면, 그런 기대와 요구 자체가 통치의 대상이 된다.

- 한국의 지역보건의료는 지방정부가 자신의 책임과 책무로 인식할 수 없는 구조 속에서 경제권력(의료 시장)은 소멸 위기에 직면하고 사회권력(주민)은 이중, 삼중의 제약과 한계 때문에 무력한 상태다.

- 국가와 중앙정부도 의료체계 자체가 민간 부문이 절대적으로 우세하고, 시장원리로 움직이는 특성 때문에 건강보험 운영과 응급의료체계 등 일부과제를 제외하면 국가권력의 책임을 묻지 않는다. 국가와 중앙정부가 지역보건의료의 핵심 주체이나 이런 조건 때문에, 특히 대항할 만한 다른 힘이 존재하지 않는 상태에서, 국가는 통치로서의 지역보건의료에 치우치기 쉽다.

- 국가, 중앙정부는 고령화, 인구 감소와 지역소멸, 지역불평등과 대항 헤게모니로서의 지역균형발전 등을 관리하면서 피치자인 주체(주민)을 관리하는 것이다. 즉 정치적 효과를 위한 것이거나, 상징 문화 이념 등 헤게모니 강화를 목표로 한다.

4. 지역보건의료의 새로운 원리

우리는 30-40년을 열심히 했는데 왜 성공하지 못했는가에 대한 성찰?

1) 지식, 이론, 비젼의 중요성,

좋은 지식과 이론이 물질적 변화를 일으킨다. 미충족 필요, 불평등, 건강권과 정의를 둘러싼 지식, 이론, 비젼, 이념에는 사람을 움직이고, 정책결정에 개입하며, 공공의 계획을 변경하는 힘이 있다.

2) 국가체계로부터 지역주민을 위한 정책과 체계로

- 지역보건의료는 지역의 문제와 필요에 근거하여 이해하고, 계획해야 한다. 지역관점에서 스스로 충족하는 체계를 시도하는 것이 먼저다. 광역화, 전국화, 국가화는 지역화를 보완하고 지원하는 맥락에서 구상되어야 한다. 지역에서 출발하여 상향하는 과정에서 지역적 위계간에 조정과 타협이 이루어지는 원칙이 지켜져야 한다.

- 지역보건의료는 당연히 지방정부의 권리이자 책임이므로 이러한 원리는 정책적으로 분권화 과제와 연결되고 다른 영역의 분권화와도 불가분의 관계에 있다.

- 자원과 역량 등 분권화 제약 조건들은 제약 조건이라기보다 해결해야 하는 과제에 속한다.

3) 국가 또는 통치 원리로부터 건강권과 건강 정의로

한국 개발 국가를 지배하던 효율성 원리를 극복하는 자원, 재정, 평가, 배분 등 모든 영역에서 권리와 정의(형평)의 원리가 지역보건의료를 작동하는 중심이 되어야 할 것,

4) 사회를 넘어 사회적 실천으로

- 지역보건의료의 주체는 당연히 주민이고 지역사람들이다.

- 지역보건의료에서 주체의 사회적 실천이란 하나는 흔히 참여라 부르는 것이며, 다른 하나는 지역 보건의료를 직접 실천하는 행위자 이다.

- 지역보건의료에서 참여개념은 하나는 정책결정을 비롯한 의사결정 과정에 참여하는 것이며, 다른 하나는 보건의료체계와 개인/가정이 만나는 접점에서 실천의 주체, 공동생산의 담당자로서의 역할을 수행한다.

- 지역보건의료를 실천하는 행위자란 지역보건의료를 포괄하는 정치적 주체로서의 역할을 가리키며 공공성 논의에서 말하는 공적 주체와 동일하다.

- 공적주체는 공공성과 공공보건의료를 변화시키려는 모든 권력을 포괄 하면서, 국가권력-경제권력-사회권력의 관계에서는 사람중심을 강조하는 주체 개념이다. 주인-대리인 이론의 주인, 그 중에서도 공적가치를 실현하고자 하는 주체가 공적 주체라고 할 수 있다.

제2장 지역보건의료 방법론

- 지역보건의료의 방법론이란 지역보건의료에 관한 지식과 실천의 기초가 되는 개념, 이론,기본적 원칙과 원리 또는 이를 탐구하는 방법으로서

- 메타수준에서 방법의 방법이나 이론에 관한 이론으로도 표현 할 수 있고 관점, 접근법, 원리, 이론, 지향 등의 용어와도 치환할 수 있는 넓고 느슨한 개념으로 활용하고자 함.

- 지역보건의료에서 사용하는 방법론

· 역학적 방법, 사회조사 방법으로 건강수준이나 의료수요를 파악,

· 의과학적, 보건과학적 방법론을 핵심 도구, 기술 수단으로 활용하여 왔으며, 앞으로도 상당 역할 할 것,

·저자의 관심영역은 아직 없거나 충분하지 않은 지식을 생산하고 확산하는데 필요한 방법과 방법론이다. 지금 직면한 지역보건의료의 문제와 과제를 탐색한다는 맥락에서 기존방법론에 추가하여 어떤 다른 방법론이 가치 있는 새로운 지식과 통찰을 줄 수 있는지 그 가능성을 모색하려함.

2.1 방법론으로서의 ‘비판’

ｏ 푸코적 의미의 비판 : 사회적으로 수용하는 실천이 토대로 삼고 있는 가정, 담론, 상식, 규범과 윤리, 가치판단, 신념, 직관 등을 검토하는 작업

– 지역사회 통합 돌봄 사업 비판

- 푸코 비판개념의 핵심 대상은 지식과 권력이다. 어떤 지식도 소통, 기록, 축적, 이전의 체계에 기반 해야 형성 될 수 있음, 이 체계는 그 자체로 권력의 한 형식이며, 그 체계의 실존과 기능 속에서 다른 권력 형식과 연결 된다. 어떤 권력도 지식의 추출과 점유 그리고 분배 혹은 지식의 압류 없이는 행사 될 수 없다. 지식-권력의 근본적 형식들이 있을 뿐, 그러므로 역사적 사회적 맥락에 따라 진리는 달라질 수 있으며, 과학과 과학적 지식 또한 역사적 사회적 맥락과 무관하지 않다.

- 한국적 상황에서 지식은 대체로 서양 현대의학의 관점을 따르고, 사회적, 구조적이기보다는 개인적이며, 계급, 젠더, 국가와 경제, 도시-농촌, 전문성- 비전문성 등 기존의 불평등한 권력관계에 기초하기 쉽다.

- 지식이 적용되고 활용되는 맥락도 중요하다. 지역을 강조하는 지식은 보건의료자원이 부족한 농촌을 중심으로 보건의료자원이 부족한 사회적 맥락에서 적극적으로 도입되고 수용 되었다.

- 의료전달체계와 거점의료기관이 국가보건의료전달체계의 정답처럼 되어 있지만 역사적으로 이러한 지식은 환자의 편의보다는 국가 수준에서 보건의료자원의 효율성을 추구하는 과정에서 지식권력을 획득하였다.

- 현실에서 과학적 지식은 합리성과 가치중립, 문제해결 능력의 권위를 잃지 않았다(지식을 다루는 주체로서 자기 성찰 필요). 코로나 팬데믹은 사회적 경제적 현상으로 나타났음에도 생물학이나 의과학과 같은 과학적 지식의 권위를 오히려 더 강화하는 계기가 되었으며, 공중보건 실천의 과학 기술화와 의료화를 가속화 할 것으로 보이고,.. 지역보건의료 문제를 해결하는 데에 원격의료, 인공지능, 돌봄 로봇, 약물치료를 통한 만성질환관리 등이 거론 되는 이유.

ｏ 지역보건의료에서 현존하는 지식-권력비판의 방법으로 사람중심 관점을 제안함.

- 사람 중심성 개념을 포함하면서 시간적 공간적 맥락과 분리되지 않는 실질적 내용과 역사적 정치적 구성물에 대한 비판이다.

- 사람중심 관점은 한국의 건강, 보건, 의료, 나아가 이와 관련된 사회적 결정요인의 영역에서 수행되는 비판의 기본적인 틀이며, 다음 4가지 범주를 포함하여 여러 하부 항목이 존재한다. 이들 범주는 중첩되고 서로 모순 되기도 한다.

1) 사회적인 것으로서의 건강, 질병, 이와 관련된 실천,

2) 국가권력과 정책,

3) 경제 권력과 자본주의 체제

4) 전문가 중심성

2. 건강, 질병, 보건의료는 무엇인가.

- 현재는 상당부분 사람중심 관점을 벗어나 있는 것으로 보이고, 점점 더 전문가와 과학지식, 그중에서도 의과학적 지식이 헤게모니를 장악한 것으로 보인다.

- 건강, 질병, 장애는 생물학과 의과학의 범위를 훌쩍 넘어 사회적이고 개인적인 것을 포함하는 창발(발현, emerging)현상이라 할 수 있다.

※ 장애와 정상성을 둘러싼 케이퍼의 ‘강제적 향수’ 관점, 지역보건의료에서 미충족 의료는 어떻게 다루어지고 있는지? 고령 노인, 장애인, 이주노동자, 홈리스, 빈곤층, 외진 곳 주민 등 권력에서 소외된 집단에 대한 지식과 실천, 여성의 재생산과 관련이 있는 월경, 임신예방과 임신중지, 출산 폐경을 어떻게 보는지, 낙태죄의 위헌 판결이후 지역보건의료 안에서 안전한 임신중지를 위한 정책과 체계에 대한 논의 사라짐,

- 지역보건의료의 많은 논의가 지역과 주민, 사회적 요인을 강조하고 있지만, 의과학적, 생의학적 관점이 압도적이지 않는지 질문해야 한다.

※ 사람중심 관점이라는 지식이 권력을 부여 받을려면....

3. 국가권력의 통치와 보건

ｏ 국가권력을 규범적 행위자로 보는 보건의 전통적 시각 검토

- 전통적 마르크스주의적 시각에 기초한 것 : 현대의 국가권력은 전체 부르주아지의 공동사업을 관장하는 위원회에 불과하다.

- 베버적 전통에서                        : 국가는 상대적으로 독립적인 실체이며 ‘일정한 영토 안에서 정당한 물리적 강제력을 자신에게 요구하는 인간 공동체’이고, ‘역사적으로 그에 선행하는 정치단체와 마찬가지로 정당한(즉 정당하다고 간주되는) 강제력이라는 수단에 근거를 둔, 인간에 대한 인간의 지배관계’를 가리킨다.

ｏ 보건학적 전통의 국가관

- 보건에서 국가는 좀 더 실제적이고 실용적 층위에서 건강과 질병문제를 다루는 행위주체,

- 추상적 층위의 정치, 경제실체로서의 국가가 직접 인식되기는 쉽지 않으나 건강, 보건, 의료에 개입하는 국가는(실제적 동기가 무엇이든) 신민, 인민, 국민의 질병과 고통을 줄이고, 건강을 보호하는 행위자로 수용된다.

- 특히 집단을 대상으로 많은 자원투입이 필요한 공중보건은 국가 외에는 가시적 주체를 찾기 어렵다. 보건의료는 전통적으로 국가의 합리성과 정당성을 보증하는 실천의 하나였다고 할 것이다. 보건의료 특히 공중보건의 국가 친화성은 이런 배경에서 점점 더 강화 되어 왔다.

- 국가와 보건의료 관계는 일방적이지 않다, 국가 권력은 피치자의 경험과 인식을 활용하여 통치의 목표를 달성하지만(예를 들어 인구 확보, 국가 번영을 통한 정치권력의 지속적 확보) 동시에 피치자의 국가 이해(성찰성으로 볼 수도 있다)는 다시 국가의 책임과 책무성을 규정하고 정치적 압력으로 바뀔 수 있다.

- 비판적 관점에서 국가 권력과 지역보건의료를 연결하려면 정치체제 또는 사회경제체제 수준에서 국가를 이해하는 층위와 보건의료라는 구체적인 사회적 실천에서 국가의 역할을 연결하는 중범위(meso) 이론이 필요하다.

ｏ 푸코의 통치성 이론

- 인구를 주요 목표로 설정하고, 정치경제학을 주된 지식의 형태로 삼으며, 안전장치를 주된 기술적 도구로 이용하는 지극히 복잡하지만 아주 특수한 형태의 권력을 행사하게 해 주는 제도·절차·분석·고찰·계측·전술의 총체

- 이러한 의미에서 통치는 ‘가능한 한 최대한의 부를 창출하고 사람들에게 가능한 한 많은 생계수단을 조달하며, 결국 인구를 증가 시킬 수 있어야 하는 것’으로 ‘일련의 특수한 지향성이 통치의 대상이’ 된다고 할 수 있다. 특히 인구와 인구증가가 통치의 중요한 목표라면 개인 차원을 넘어 인구의 수명과 건강, 그리고 넓은 의미의 보건이 중요한 수단이 된다.

※ 65쪽 상단

- 푸코의 논의에 따르면 유럽 국가들에서 통치는 주권권력과 규율권력을 넘어 점차 생명 관리권력에 의존하게 되고, 푸코가 강조한 보건의 의의는 (생명관리 권력을 유지하는) 생명관리정치이다.

※ 65쪽 하단

- 심세광의 생명관리정치를 가능하게 하는 생명관리권력의 특징 설명

※66쪽 상단

- 생명관리정치는 보건과 위생, 의료보험, 사회정책을 통한 통치에 비교적 잘 부합하지만 1980년대 이후 신자유주의적 자본주의가 강화되면서 생명관리정치 또한 신자유주의적 통치로서의 특성을 보인다. 66쪽 하단 67쪽 상단

(1) 단순한 국가 정책이나 경제 현상이 아니라 “국가, 사회, 시장, 가족 등 사회 전 영역의 행위자들과 제도들을 새로운 통치 합리성의 원리에 따라 새롭게 배치하여 작동하는 통치 양식”

(2) 통치 합리성이 시장모델에 기반을 둠

(3) 국가의 후퇴나 권력 축소를 의미하는 것이 아니라, 통치에서 국가가 하는 역할이

근본적으로 변화한 것

(4) 국가와 같은 공식적 주권 권력보다는 비공식 형태의 조직들과 개인들의 자유와 자발성을 통해 통치

(5) 개인을 신자유주의 통치에 부합하는 주체로 만들기 위한 여러 전략과 전술을 활용

- 신자유주의적 생명관리정치의 주체는 적극적으로 책임지는 행위자로서 ‘(시장에서) 선택하는 주체이고 서비스의 소비자인 개인은 그 자신의 결정을 통해서 자신의 삶의 질을 고양시켜야 한다(낸시 프레이져).

- 결국 새로운 통치성은 개인을 분리하고 분류하는 분화된 통치성이며, 일부에는 책임감 있는 자기규제를 요구하면서 다른 일부는 노골적인 억압이 일어나는 이중적 통치로 나타난다.

※ 분만 취약지 사업, 의대증원 정책 : 전시행정, 비합리적 정책, 무지무능력이 아닌 “합리적 통치‘ 아닐까?  판단,

- 통치 관점에서 국가 권력이 관심을 두는 것은 일차적으로 안전하고 안정된 통치이며, 정치를 통해 국민, 인민, 주민 각 사람의 생명과 안전을 보장하는 과업은 부차적이다. 건강이나 복리 측면에서 아무리 피해가 커도 국가 권력이 최선을 다한 결과라면, 그리고 그렇게 정당성을 인정받으면 통치는 안전하다.

- 이러한 정당성은 아무런 토대 없이 일방적 선전이나 ‘계몽’만으로 얻을 수 있는 것은 아니다.

- 국가에서 통치란 ‘국력을 강고히 하고 증강 시키는 것, 국력의 선용을 행하는 것, 신민들에게 행복을 가져다주는 것, 이것이야말로 내치가 갖는 교유한 연접?’ 이고 ‘존재(생존)를 넘어서서 이 안락을 산출할 수 있게 해 주는 모든 것, 그래서 개인들의 행복이 국력이 되게 하는 것, 이것이 바로 내치의 목표’이기 때문이다.

- 통치의 관점에서 비감염성 질환 관리를 위한 건강증진사업 해석: ※69쪽 중단,

· 비감염성 질환의 중요성이 커지면서 국가가 소홀히 해서는 안 되는 문제가 되었고 비감염성 질환 관리가 중요한 통치 대상으로  등장했다.

· 통치대상으로 부각한 후 정부가 실천한 정책 과정은 대부분 통치기술과 관련된 것이며, 신자유주의적 통치가 전면화 되었다,

· 정보보급과 홍보를 통한 개인의 행태 교정이 중요하다고 강조하고 중앙정부와 지방정부의 사업 또한 초점을 개인(의 자발적 활동)에 맞춘다. 국가가 개인주의적 접근을 통치 원리로 채택하고 피치자가 이에 동의했기 때문이다. 신자유주의적 통치성이 작동된 구체적 형태,

- 통치합리성은 통치실천의 성질에 관한 사유방식, 혹은 사유체계를 뜻하며... 이는 통치자와 피 통치자 양쪽 모두 인식할 수 있고 실천할 수 있는 형태의 활동을 가능케 한다. 즉 정책합리성이 없어도 통치관점에서는 합리적일 수 있다. 국가권력이 ‘신민’의 보건의료에 대한 관심을 관리하기 위한 통치가 (언론을 통해 일정기간 동안?) 가능할 수 있기 때문이다.

- 다른 조건에 큰 변화가 없다면 앞으로도 통치 차원의 정책이 지역보건의료에 개입하는 핵심 방법이 될 것이다. 지역보건의료를 통치해야할 필요성은 점점 더 커지겠지만 사업 추진 조건은 더 어려워질 것이기 때문이다.

- 국가권력의 통치는 옳고 그름의 문제가 아닌 국가 이성의 합리성에 속하는 과제이나 국가 중심적이고 중앙정부에 권력이 집중된 상황에서 국가가 구상하고 실천하는 인민과 주민을 설득 또는 포섭할 수 있는 가치와 의미 또한 지역과 지역 주민의 현실과 떨어져 있기 마련이다.  코로나 팬데믹의 문제, 응급의료 필수 의료 문제, 71쪽

※ 국내 팬데믹 조기발견을 위한 모니터링, 서베일런스 체계 개선 필요하지 않은가? 청도 노인전문병원, 요양병원과 정신병원 병동의 열성질환 감시?

- 지역문제가 국가통치의 안전과 안정을 위협하지 않으면 그 지역은 국가 통치의 시야에서 사라지고, 통치차원의 자원배분과 체계구축 또한 지역과 지역주민의 책임으로 전가된다.

4. 경제권력의 인식과 해체 : 보건의료체계는 또한 경제체계인가?

- 한국사회에서는 정치경제사회적으로 의사결정 할 수 있는 힘이 주로 경제적 권력에서 나온다.

ｏ칼 폴라니

- 역사적으로 사회에 배태되어 있던 경제가 ‘자기 조정 시장’이 되고 나아가 사회를 압도하는 절대 권력이 되었다, 18세기부터 20세기 초는 산업혁명과 함께 자본주의 체제가 등장하고 2차 세계대전 등 다양한 문제가 발생하였다. 수요공급법칙에 따라 누군가 인위적으로 개입하지 않아도 생산, 소비, 분배 등이 자연스레 조정이 되는 시장을 자유 조정 시장이라 한다.

- 이전까지 사람들은 자기 조정 시장 개념에 따라 시장은 자연스레 운영된다고 생각했지만, 칼 폴라니는 자기 조정 시장 이란 국가와 정치가 의도적으로 만들어 놓은 제도에 가깝다고 주장하고, 그 제도가 효율적인 것은 사실 이지만, 상품화 하지 말아야 할 세 가지, 인간, 자연, 화폐, 를 상품화 하는 과정에서 사회를 파괴하게 되고, 이 사회를 파괴하는 과정에서 사회가 스스로 자기 보호 운동을 만든다. 복지 제도의 기원도 여기서 찾는다. 따라서 시장이 사회를 파괴해 나가는 걸 막기 위해 제도들이 만들어 지고, 이를 칼 폴라니는 이를 이중 운동이라고 표현, 사회를 시장화 하려는 하나의 힘과 그 시장화를 막기 위한 다른 힘이 맞서면서 사회가 앞으로 나아간다.(거대한 전환 칼 폴라니)

- 윤석열 정부의 중대 재해 처벌법 전복 시도

노동의 상품화에 치중하는 자유조정시장의 원리에 따라 존엄한 인간의 생명을 저해하는 행위가 만연하자 사회가 그에 대응하여 자기보호운동 의 결과물로 중대재해 처벌법이 만들어 졌다면 자기조정시장은 노정 되거나 다른 형태의 상품 허구화-자기조정시장은 반성하지 않고독선적 시장 탐식을 멈추지 않기 때문에-로 전환 되어야 할 것이다. 그러나 ‘22년 새로운 정부의 수장으로 선출된 윤석렬 대통령은 기존의 중처법이 기업의 경영 의지를 위축시키는 법이기 때문에 ’24년까지 반드시 개정시키겠다는 의지를 천명 한다. 이중운동을 통해 나타난 사회의 자기보호 기제가 새로운 정권 창출과 함께 다시 자기 조정시장에게 위협받는 상황이 된 것, 국가와 자기조정시장이 결탁한 희귀한 사례, 자유조정시장의 패악으로 발생한 이중운동(사회적 자기 보호기제, 폭압적인 자유조정시장으로부터 호혜적이고 자조적인 공동체를 지키고 유지시킴으로서 통제기제의 기능을 창출하기 위한)에는 국가는 대리인으로서 중립적으로 기능해야 함에도 국가가 나서서 전복을 시도 하였다.

- ‘사회적인 것’으로서의 건강과 보건의료에서도 경제는 뿌리 뽑혀 ‘자기조정시장’의 원리를 강화 해 나간다.

- 지역보건의료의 경제화가 진전되고 경제화된 지식과 실천이 모든 분야에서 지배 권력이 됨으로서 지역보건의료에서 신자유주의적 주체성이 형성되었다는 것을 지적함.

※ economization : 자원을 가장 효율적으로 활용해 비용을 줄이거나 성과를 높이는 과정(경제화, 절약화), 경제의 어원인 가정관리에서 유래,

- 자본주의 시장경제에서 개인과 사회적 삶의 모든 영역에서 경제화가 진전되는 것은 필연적인 것이며, 건강과 보건의료의 경제화도 굳건히 진행된다. 문제는 객관적 조건은 상품화 경제화가 일어나는 데 개인의 심리, 기대, 가치와 의미부여, 규범, 행동의 영역에서 비경제적 요소가 넓게 존재한다.

- 현재와 같은 경제 권력의 힘이 그대로 유지되면 팬데믹에 대비한 공중보건체계 또한 제대로 만들기 어렵다. 인력과 정보체계, 공공기관 확충 등 지역의 인프라 개선 영역은 우선 투자대상이 되기 힘들다.

- 건강과 돌봄을 위한 사회보험(국민건강보험과 장기요양보험)이 보건의료 경제화의 유력한 장이자 수단인데, 경제화 하는 측면도 있지만, 국민건강보험과 장기요양보험 ‘때문에’ 경제화가 촉발되고 강화 되는 측면이 더 강하고 중요하다. 박 원장님 정독해야 할 부분,

5. 어떤 전문성과 전문가인가

- 사람중심 관점에서 생물의학적 전문성에 치우친 “건강 체제‘를 비판하는 작업은 긴요하고,  건강과 질병, 이에 대한 대응인 보건의료를 생의학적 기준만으로 판단하고 실천할 수 없다.

- 모든 개인을 스스로 삶의 의미를 성취하려는 정치적 주체로 인정하고, 지루하고 비효율적이지만 민주주의와 민주적 참여를 통해서 나아가야 한다.

- 지역보건의료에서 필요한 지식과 실천은 생물의학적 접근은 말할 것도 없이 보건과 의료를 넘는 ‘사회적인 것’일 수밖에 없다.

6. 탈 식민주의적 접근

- 우리 사회가 말하는 전문성, 또는 그것의 기초가 되는 지식이 서구 중심의 근대성 또는 근대화와 밀접한 관련이 있다.

- 지역보건의료가 서구 중심의 지식에 기초해 있고 실천의 장이며 틀인 정책, 제도, 체계, 모두가 서구적 근대화의 산물이다. 사람 중심의 비판 관점에서 보면 지역보건의료를 둘러싼 지식 체계에서 주민과 전문가 사이에서, 서구와 비서구 사이에서 인식론적 부정의(epistemic injustice)가 존재한다.

※ 미란다 프리커, 페미니즘적 관점에서 도덕철학과 사회인식론을 연구하는 철학자 영국

- 사회적으로 주변화 된 사람들이 겪는 부당한 피해의 작동원리를 설명할 언어를 오랫동안 갖추지 못했다. 편견, 고정관념, 무시, 차별과 같이 지나치게 포괄적인 언어는 이들이 겪는 인식적 층위에서의 부정의 injustice를 정확히 포착하지 못한다는 점에서 결정적인 한계가 있다. 말하자면, 대화나 발화, 증언 등을 포함해 무언가를 알고 전달하는 인식적 활동에서 이들이 어떻게 배제되는지, 어떤 부정의를 겪게 되는지 설명할 수 있는 언어가 부재했던 것이다 이로 인해, 피해를 겪은 당사자들은 그 부당한 경험을 스스로 선명히 이해하고 언어화하지 못한 채 침묵 속에 갇혀 있어야 했다.

- 프리커는 인간에게 본질적이고 핵심적인 인식적 능력(무언가를 이해할 수 있는 능력) 혹은 누군가 지닌 지식의 주체로서의 능력에 범해지는 잘못을 인식적 부정의로 개념화 하였다. 증언적 부정의 : 말과 증언을 통해 자신이 가진 앎/지식을 타인에게 전달하려는 사람이 부당하게 낮은 신뢰성을 부여 받을 때 발생, 해석학적 부정의 : 자신의 경험을 이해하고 해석할 수 있는 집단적 자원의 결여로 발생,

- 우리 일상의 가장 기본이 되는 두 가지 인식적 실천, 즉 ‘타인에게 말함으로서 자신의 앎을 전달하는 행위’와 ‘우리 자신의 사회적 경험을 이해하는 행위’에 깃든 윤리와 정치를 이해 할 수 있다. 그에 대한 이해를 확립할 때, 인식적 부정의에 대항하는 앎의 윤리 또한 모색할 수 있다.

- 한국은 식민지 경험이 있고, 한 국가 내 지역 불평등을 내부 식민시각에서 접근하는 시도도 있으나 적용에 어려움이 있다.

- 지역 불평등 관점에서 지역보건의료를 논의하면서 특히 지식과 지식생산을 다룰 때 탈 식민주의적 접근은 지식의 불평등과 인식론적 부정의를 성찰하게 한다는 점에서 유용하다.

- 과거에는 국제보건분야의 헬리콥터 연구가 문제, 지금은 국내 헬리콥터 연구 비판도.

- 탈 식민주의적 연구 접근    77-78쪽

7. 다층구조와 창발로서의 보건의료

- 지역보건의료에 관한 지식이 생물학적, 보건학적, 의학적 인식 범위를 벗어나며, 보건 전반 특히 건강의 사회적 결정요인이 건강정책과 체계에서는 생물학적 요인 못지않게 중요하게 다루어지나 인과관계에서의 원인환경과 맥락요인을 벗어나지 못하고 있다.

- 질병과 건강은 최소한 생물학적인 것과 사회적인 것 각각의 층위로부터 창발한 새로운 층위의 결과이다,

- 많은 사회적 실재는 여러 층으로 구성된 합판과 같은 체계로 이해할 수 있다.

※ 민주주의라는 사회적 실재를 하나의 합판시스템으로 보면, 이는 하나의 동질적 층이라기보다는 최소한 정치-제도적 층, 사회-상호작용 층, 심리- 정신내적 층을 구분 할 수 있다.

- 지역보건의료라는 사회적 실재(the real)는 가장 적게 잡아도, 물리적 공간이라는 비인간 물질적 기제, 과학-생물학적 기제, 정치-제도적 기제, 사회-문화적 기제, 심리- 정신적 기제가 함께 존재한다. 이들 층은 각각 직접 작동하거나 층 사이의 상호작용, 창발, 융합을 통해 현실적인 것과 경험적인 것을 만들어 낸다. 경험 할 수 없거나 현실적인 것이 아니어도 그것이 가능하게 하는 구조나 기제가 실재한다.

- 비판적 실재론이 주장하는 창발(발현)의 의미와 특성 : 81쪽 중단

- 비판적 실재론이 설명하는 창발의 특성             : 81쪽 하단- 82쪽 상단

- 지역보건의료의 구조와 메커니즘을 이해한다는 실용적 목적에서는 창발이라는 관점과 인식론적 태도가 중요하다. 지역보건의료의 현상과 문제 또는 실천을 이해할 때 서로 다른 층위에서 새로운 실재가 창발 할 수 있고, 이는 현상으로 나타나기도 하지만, 나타나지 않거나 반 현상적으로 나타날 수도 있다는 관점이 도움이 될 것이다.

※ 지역사회 거주 만성질환자 가상 사례, 주민참여, 보건 프로젝트에의 개인 참여...

8. 정치경제적 관점과 분석

- 정치 경제적 접근은 비판이나 다층구조와 창발과 일부 겹치거나 관심의 측면을 달리하는 방법이다.

- 여기서 다루는 정치경제란 특정개인이나 집단의 정치적 경제적 이해관계를 넘어서는 구조와 관계를 가리킨다.

- 정치경제적 방법론으로 크게 국가권력의 통치, 건강과 보건의료의 경제, 관료와 관료체제, 시민과 지역주민의 문화 등을 제시하였는데 유용성이 있다(김창엽, 2019, 21장 건강의 공공성과 공공의료).

- 지역보건의료의 전통이라는 맥락에서는 구체적 방법 보다는 정치경제적 접근의 주류화가 더 중요하다, 지역보건의료와 관련된 모든 사업, 정책 제도 등에 관해서 분석과 진단, 대안 제시, 의사결정, 실행 평가를 포함하는 전체 과정에서 정치 경제적 방법론을 활용 하는 것을 가리킨다.

- 지역보건의료에서는 지역 불평등의 정치경제 인식의 층위에서 보건의료 불평등 인식,

- 지역보건의료 과제를 기술적 문제로 치환하는 것에 대한 정치경제적 해석이 필요하다

※ 푸코의 ‘문제화’ : 구체적 사건, 현상 사람들의 행동(품행), 담론을 논쟁하거나 어떤 현안에 대한 정확한 답변을 추구하는 것이 아니라 특정 시대와 조건아래 그것이 어떻게 질문과 지식으로 바뀌는지 어떻게 권력을 가지게 되는 지 검토하는 방식이다.

- 따라서 문제화는 ...를 말한다. 86쪽 하단,

- 문제화 개념을 정책에 적용한 대표적 이론이 바키의 WPR 접근이다. 바키는 정부(또는 통치 주체)의 역할이 그들 외부에 존재하는 문제를 해결하는 것이라기보다 정부가 어떻게 특정문제를 만들어 내는 지가 정책의 본질 이라고 주장했다. 문제화를 통해 주체 객체 공간이 생산되는데, 예를 들어, 농촌 지역사회에서 고령화 현상은 주로 돌봄이 필요한 혼자 사는 남성 고령 노인(주체), 지역사회 통합 돌봄(객체), 지역(사람이 부족한 농촌) 등이 문제로 형성되고 부각된다.

9. 변화와 그 과정의 이해- 형태발생론이라는 방법?,

- 지역보건의료를 둘러싼 논의와 지식, 실천은 어떤 사회적, 집단적 변화에 관한 것이다. 사회적 실천과 사회적 변화에 대한 이론과 지식탐구는 부진한데, 평가 하는 변화의 인식장치가 존재하나 관료체제의 관행이나 형식으로 흡수되어 변화를 인식하고  변화를 자극하는데 무력한 경우가 많다. 그 이유는 첫째... 둘째...88쪽 중단

- 지역보건의료를 하나의 구조이면서 동시에 계속 변화하면서 새롭게 구성되는 사회적이면서 역사적 실체로 이해할 필요가 있다. 총체성 관점에서 보면 그 자체로 원인이면서 결과이고 조건이면서 또한 주체라 할 수 있다. 국가차원의 정치경제구조는 지역불평등을 유발 , 지역의 반응, 반작용, 대응 또한 지역 불평등의 현상에 나아가 국가차원의 구조에 영향을 미친다.

ｏ 비판적 실재론의 전통에 속하는 아처의 형태 발생론적 접근,

- 지역불평등에 대응하는 행위주체의 관점에서는 실천의 주체와 전략을 포함하는 사회변동 또는 사회변형(social transformation)의 시각이 필요하다.

- 비판적 실재론으로 지역불평등에 초점을 맞춘 사회변동 이해에는 한계가 있다.? 89쪽 중상단,

- 아처가 이론적으로 제시한 형태발생론적 접근에서 ‘형태발생’은 기존형태, 상태, 또는

구조를 고치거나 바꾸려는 과정을 가리키고, 형태유지는 ‘복잡계와 환경의 상호작용 과정에서 기존체계의 형태, 조기, 상태 등을 보존하거나 유지하려는 경향’을 뜻한다.

- 사회적 변동은 비-사회적 변화와 다른 세 가지 특성을 내포한다.

· 구조화된 인간관계, 따라서 모든 사회변화는 ‘맥락적’이다.

· 인간행동. 인간의 직접 행동과 아주 멀어 보이는 현상(예를 들어 기후변화)도 연속적인 인간행동의 결과물이다.

· 인간의 사고, 투표, 병원이용, 물건사기 등 모든 인간행동은 스스로 행동의 의미를 이해하고 있다는 점에서 개념 의존적이다.

- 사회 변동-유지의 구조를 SAC (Structure, Agency, Culture)이라는 틀로 정식화 함.   보건의료 분야에서는 제도 인력 시설 등이 구조에 속하는 것으로 의료이용의 관행이나 행태, 첨단의료와 기술에 대한 선호와 의존, 건강행위 등은 문화에 속하는 것으로 볼 수 있다.

- 분석적 이원론 90쪽 하단- 91쪽 상단,

- 분석적 이원론을 바탕으로 구조를 분석하는데 필요한 4가지 원리, 1)이 핵심이다.

1) 사회구조 내부와 사회구조 사이에 내적, 필연적 관계가 존재 ?

2) 사회구조가 사회적 상호작용에 인과적 영향을 미침,

3) 사회적 상호작용 수준에서 집단과 개인 사이에 인과 관계가 존재

4) 사회적 상호작용이 사회구조의 구성을 바꿈.

- 이 과정을 도식화 하면 92쪽 그림2-1과 같은데 시점 T4에 이르면 다시 구조적 조건이 시작되는 T1 으로 연결되어 순환하는 구조가 된다는 점이다.

- 구조 또는 문화가 행위 주체에 영향을 미치고 또한 행위주체가 구조 또는 문화에 영향을 미치는 데 간여하는 매개과정을 성찰성으로 개념화 하였다. 이때 성찰성은 각 행위주체의 속성 또는 힘을 말한다.

- 예 : 국가 권력이 농업 중심의 산업구조를 제조업 등 2차 산업위주로 개편 하려고 할 때, 농촌이나 농민은 성찰성을 통해 대응 양식을 결정한다.

10. 결론

- 지역보건의료의 방법론은 자체로 비판적 실재론의 방법으로 인식해야할 대상이다.

- 우리가 말하는 방법론이 맥락 의존적이고 역사적인 것이라면 공동 작업을 거쳐야하는 일종의 사회적 기반이나 짧은 시간 안에 문제를 해결할 수 있을 정도로 실용성을 갖추기는 쉽지 않다.

- 비판이라는 관점에서 지역보건의료를 다시 검토하는 것, 지역보건의료와 관련해서 무엇이 진리인가를 말하고 주장하는 것은 지역보건의료를 실천하는 사회적 존재로 인식하는 주체의 실천 윤리이며 자기 돌봄(수양)의 과제이다.